涪陵区医保局会同派驻纪检监察组现场检查进销存台账自查自纠落实情况

医保部门作为重要的民生部门，奋力解除人民群众疾病医疗后顾之忧是责无旁贷的职责使命，而维护医保基金安全更是重中之重。自涪陵区六届区委第四轮巡察区医保局党组反馈问题以来，涪陵区医保局坚决担起巡察整改主体责任，坚持“治已病、防未病”工作思路，创新“部门建单、机构用单、多方评单”工作机制，督促医药机构强化自查自纠，激发医药机构自主管控内生动力，推动医保基金从被动监管向主动管理转变。

在“部门建单”环节，涪陵区医保局紧扣违规使用医保基金易发多发的领域、科室和环节，汇总近年来通过网上审核、现场检查等发现的问题，梳理形成《定点医疗机构医保基金使用负面清单》6类67条、《定点医疗机构典型问题项目清单》70个、《2023年定点医药机构违法违规使用医保项目清单》153项，明确问题的违规性质、违规行为、表现形式和判定依据等，将医保监管的规则和标准亮在明处，确保各定点医疗机构自查自纠有据可依、有章可循。

在“机构用单”阶段，涪陵区医保局建立完善违规行为通报制度，广泛印发《违法违规使用医疗保障基金行为解读》等宣传资料。在“自查从宽、被查从严”的原则指导下，全区定点医药机构积极对照清单开展自查自纠工作。对主动发现并纠正的违规违约行为，依法予以从轻处理；对自查不到位或持续违规的机构，给予严厉处罚。这一政策导向极大促进了医药机构自我整改的积极性。截至目前，144家次医药机构主动退回医保基金376.19万元，建立完善相关管理制度73个，形成了“主动整改、未巡先改”的良好氛围。

与此同时，在“多方评单”环节，涪陵区构建起“医药机构+专家队伍+医保部门”三位一体的联动督单、评单和调单机制。及时收集医药机构在对照负面清单自查自纠过程中所发现的问题、医保基金监管专家在疑难异常案例评审评定时发现的问题以及日常监督检查过程中发现的违规项目，共计87 个。在此基础上，梳理汇总监管规则 6条，推动负面清单和全市医保基金智能审核及监控“两库”的优化调整，成功实现了“建单—用单—评单”的闭环管理，有效做到了“当下改”与“长久立”的有机结合。

据了解，在“三单”联动机制的推动下，2024年上半年，涪陵区在医保基金管理方面取得了显著成效。医药机构自查自纠的家次以及主动退回医保基金的金额较去年同期分别增长17倍和34.22倍，现场检查处罚款和违约金较去年同期减少41.93%。这一数据的变化充分表明，医药机构的自我管理主体责任得到了进一步增强，涪陵区医保局的创新举措为医保基金的安全运行提供了有力保障。

涪陵区医保局的“三单”联动机制为医保基金的源头治理开辟了新路径，为保障人民群众的医疗福祉奠定了坚实基础。涪陵区医保局相关负责人表示，接下来，涪陵区将继续深化这一创新模式，不断完善医保基金监管体系，为广大人民群众提供更加可靠、更加优质的医疗保障服务。