“这个药明明一个月前在外地销售过，现在怎么又在綦江某村卫生室进行二次销售？”前不久，渝悦•智慧医保应用界面弹出的一条疑点数据，引起了市医保局基金监管处工作人员的注意。由此，竟然牵出了一个涉及11人的非法药品贩子团伙，涉案金额超200万元。

这样的火眼金睛，得益于市医保局打造的渝悦•智慧医保应用，依托该应用，重庆构建起医保基金全链条数智监管系统，通过数字化、智能化技术，对基金筹集、费用结算、医药服务、日常监管、事后核查等全流程进行实时监管，既规范定点医药机构执业行为，又守护好群众的“看病钱”“救命钱”。

一个药品追溯码出现多次销售记录，就会被精准捕捉

据介绍，医保基金全链条数智监管系统包括重点场景66项，通过两年打造，已覆盖“收、支、服、管”全链条，建成重点场景42项，药品追溯码正是场景之一。

“药品追溯码就是每盒药品的电子身份证，按照要求，定点医药机构在销售环节必须扫码。”市医保局基金监管处有关负责人介绍，在正常情况下，一盒药品的追溯码，应只有一次被扫码销售的记录。每一次销售记录，都被会“记录在案”，即数据会归集进入医保信息平台，同时，该数据已实现全国“共享”，这就意味着，一旦一个药品追溯码出现多次销售记录，就会被精准捕捉，被认为存在假药、回流药或药品被串换销售的可能。

医保基金全链条数智监管系统进行问题清单筛查。受访者供图

为此，市医保局开展了大数据分析，其中发现綦江有3家机构出现了药品追溯码多次销售记录。于是，他们将疑点线索交给了綦江区医保部门，今年4月，医保部门对3家机构进行现场检查，在询问机构采购药品人员、提取药品入库随行单和采购药品发票等后，发现3家机构均无法提供药品入库随行单和采购发票，并证实该类药品均由一名叫“明某”的人销售给他们，且没有提供任何销售票据等。

为进一步核查该线索是否存在团伙倒卖药品的问题，并对案件进行研判，医保部门决定联合公安部门成立联合检查组，对三家机构再次进行突击现场检查，并对明某进行询问。经核实询问，明某存在非法倒卖药品并向基层医药机构非法销售药品的违法行为，该团伙另有涉案人员10名，已形成隐蔽化药品黑市流通链条。

该负责人表示，下一步将完善追溯码监管模型，重点打击倒卖“回流药”、串换药品、空刷套刷等违法违规行为，对涉案机构及人员视情节采取约谈整改、暂停结算、解除协议、支付资格记分乃至移送司法等处置措施，切实守护医保基金安全。

已成功追回违规医保基金4000余万元

药品追溯码，其实是“管”这一环节。据市医保局这位负责人介绍，医保基金全链条数智监管系统目前已覆盖医保所有环节，比如，在参保征缴的“收”这一环节，数智监管系统将重点监测、及时处理死亡人员未及时停保、虚假参保、违规享受救助等问题，从源头防范基金流失。

“管”则是对基金使用全流程合法合规性的监管，以破解各类欺诈骗保隐蔽性、复杂性难题。“我们按监管对象构建专属智能监管模型，主要包括医院、药店、诊所、参保人等多类模型，覆盖普通住院、DRG结算、门诊统筹、门慢门特、药店购药等高频风险场景，从而精准识别各类医保违规行为。”该负责人举例说，该系统会自动筛选出不合规的行为，比如，在麻醉中监测的同时，重复收取氧饱和度费用；行呼吸机辅助呼吸时，重复收取氧气吸入费用等，这些疑点都会发给各医疗机构进行自纠，医药机构通过系统核实反馈异常原因或自主退回违规使用基金。

数据显示，该系统累计锁定800余万条违规疑点线索，已分三批次下发开展核查工作，追回违规医保基金4000余万元，切实筑牢医保基金安全防线，保障基金规范、可持续运行。

上线超量开药事前提醒功能

值得一提的是，在医保基金全链条数智监管系统中，我市还在全国范围内率先上线超量开药事前提醒功能。

据了解，慢病长期处方常规剂量不超过4周，病情稳定患者最长可延长至12周。为方便慢特病患者看病，2022年11月，我市率先取消慢特病患者仅限2-3家定点医院就诊取药的限制；2025年6月起，全面实现特病患者全市定点医疗机构自由择医、即时结算。

可多点就医、重复开药、叠加诊疗等问题随之而来，为此，2023年，我市率先上线门慢特用药基础提醒功能，即医生在开具处方时弹窗提醒参保人上一次开药记录。

针对该功能仅能查询单次记录、无法监测累计开药周期的短板，今年3月，重庆又上线了超量开药事前提醒功能，并嵌入定点医药机构开方系统。该功能可以自动统计参保人周期累计开药情况，精准核查是否超出12周合规上限。“也就是说，医生在超量开方时，会有实时的弹窗提醒，辅助医生核验处方的合规性。”该负责人表示，该功能上线以来，累计触发预警提醒8.5万次，包含当次超量提醒6.1万次、累计周期超量提醒2.4万次，让有限医保资源精准服务刚需患者，保障全体参保人的公共切身利益。