附件1

生物多样性影响评价登记表

项目名称
建设单位
申请单位法定代表人（或个人）
建设单位
联系人
手机号码
拟占自然保护区名称
拟占保护区功能区
建设地点

（坐标经纬度和村社小地名）
占地面积（m2）
拟占保护区

土地类型
建设内容以及建设规模（m2）	（明确拟修建设施具体建设内容，各个建设内容的规模）。
拟施工时间
拟投入生产运营日期
占地面积（包括占用土地类型以及永久、临时占地规模）（m2）

项目来源及功能
登记依据
主要影响	对景观/生态系统的影响	(无；(弱；(中；(强
对生物群落的影响	(无；(弱；(中；(强
对种群/物种的影响	(无；(弱；(中；(强
对主要保护对象的影响	(无；(弱；(中；(强
对生物安全的影响	(无；(弱；(中；(强
社会因素的影响	(无；(弱；(中；(强
其他影响（如有）
影响评价填写人
手机号码
所在单位
职务或职称
主要防范或减缓影响措施	1.

2.

3.

4.

5.

6.

….

（与影响评价内容对应）

项目地理位置图

设施平面布置图（需叠加自然保护区功能区划图）

自然保护区管理机构意见：

签字（盖章）：

年 月 日
区县林业主管部门意见

签字（盖章）：

年 月 日
登记表内容真实性承诺：

本单位/人郑重承诺：

所填写各项内容真实、准确、完整，修筑设施符合《中华人民共和国自然保护区条例》《森林和野生动物类型自然保护区管理办法》的规定，并对因弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果承担全部责任。

申请单位名称（盖章）：

法定代表人（签字）：

日期： 年 月 日

联系电话：

或者

申请人（签字）：

有效证件号码：

日期： 年 月 日

联系电话：
填表说明：

1.建设项目对保护区的主要影响由相关专业技术人员填写；

2.(处打“√”；

3.该表一式肆份，区县林业主管部门两分、保护区管理机构和建设单位或个人各执一份。